Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin, de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Objectifs stratégiques : Améliorer l’accès aux soins, améliorer la coordination des soins.

Objectifs opérationnels : Rendre le territoire attractif, libérer du temps médical, diminuer les tâches administratives.

Actions envisagées :

  1. Définir et qualifier les patients nécessitant en priorité un médecin traitant.
    • Travailler en collaboration avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et les organismes sociaux (CMP, PMI, Maïa, …) pour améliorer l’accès des patients à un médecin traitant.
    • Mettre en place une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et d’analyse de leur niveau de priorité au regard de leur situation de santé.
    • Porter une attention plus particulière à certains patients en situation de fragilité qui n’auraient pas de médecin traitant (en particulier, les patients en situation de précarité) pour lesquels l’absence de médecin traitant constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical.
  2. Coordination proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la CPTS.
    • Faire un recensement des médecins acceptant d’être médecin traitant et de prendre des patients supplémentaires.
    • Organiser une campagne d’information auprès des patients cibles (courrier proposant liste de médecins traitants disponibles, affichage dans salles d’attente des professionnels de santé et/ou établissements médico-sociaux…).

Objectifs Stratégiques : Améliorer l’accès aux soins, améliorer la coordination des soins

Objectifs opérationnels : Faciliter et organiser l’accès au second recours, libérer du temps médical, améliorer la communication et la transmission des informations entre professionnels, améliorer la connaissance des ressources sur le territoire, rendre le territoire attractif.

Actions envisagées :

  1. Identifier les ressources existantes (forces et faiblesses en présence sur le territoire) afin de définir des solutions d’organisation adaptées.
    • Mettre en place un dispositif de traitement et d’orientation des demandes de soins non programmés.
    • Mettre en place la téléconsultation
    • Mettre en place un annuaire de tous les spécialistes privés et publics avec un numéro dédié.
  2. Faciliter et organiser l’accès à un second recours.
    • Référencer les solutions de second recours et des établissements sur le territoire + mise en place d’un outil de coordination pluri-pro (pour partage de l’information).
  3. Favoriser un accès simple à des examens de biologie/radiologie.
    • Référer les solutions d’établissements de radiologie / biologie sur le territoire + mise en place d’un outil de coordination pluri-pro (pour partage de l’information).
    • Fluidifier les prises en charge de patients en Demande de Soins Non Programmés – DSNP (par exemple en améliorant la réalisation rapide d’analyses de laboratoire quand elles sont nécessaires)

Objectifs stratégiques : améliorer la qualité des soins, la satisfaction des patients, limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels, réduire les hospitalisations.

Objectifs opérationnels : optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé, libérer du temps médical, améliorer la prise en charge des situations complexes, améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation, améliorer l’accès au 2nd recours.

Actions envisagées :

  1. Mettre en place un outil numérique de coordination pluriprofessionnelle
    • Mise en place d’un système informatique mutualisé permettant aux intervenants d’avoir accès aux informations utiles du patient.
  2. Créer des filières pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité des parcours (éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile).
    • Définir un responsable/coordinateur de soins pour les patients chroniques / dossiers récurrents.
    • Définir le parcours psychologique et psycho social des étudiants
    • Définir le parcours du patient diabétique
    • Définir le parcours des personnes souffrant d’addictions
    • Définir le parcours de prise en charge de l’obésité de l’enfant.
  3. Créer des parcours pour gérer les patients en situations complexes, en risque de fragilité ou en situation de handicap.
    • Mettre en place un partenariat avec les appuis à la coordination existants (MAIA, réseaux, associations, …).
    • Mettre en place la téléconsultation (lien avec infirmières)
    • Créer un annuaire sanitaire et social pour faciliter l’orientation vers le bon dispositif…).
  4. Favoriser le lien avec 2nd et 3ème recours
    • Mettre en place une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle
    • Traiter les retours d’information sur les prises en charge des patients par messageries sécurisées.
    • Développer des partenariats avec les établissements hospitaliers et cliniques.
    • Améliorer la qualité du lien ville/hôpital en cancérologie.
  5. Développer un lien avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux et partage des informations ;
    • Mettre en pratique des protocoles de coopération et de délégation de tâches.
    • Mettre en place le suivi des soins et hospitalisation en « médecine interne » pour les patients polypathologiques nécessitant une prise en charge globale.

Objectifs stratégiques : Prévenir la maladie et ses complications, rendre les patients autonomes

Objectifs opérationnels : développer des actions d’Education Thérapeutique des Patients, prévention autour de l’éducation alimentaire, IST, de l’obésité, dépistage du sein, tabac, alcool, drogues,).

  1. Organiser des journées de formation pour former/informer/sensibiliser les acteurs à la prévention de l’obésité
    • Créer des partenariats avec les différents acteurs (médecine scolaire, associations, PMI, éducation,) afin d’intervenir auprès des enfants et adolescents.
  2. Lancer des campagnes mensuelles de prévention et de dépistage dans les cabinets, les pharmacies.
    • Mise en place de communication pour la prévention des cancers (frottis, mammographie et cancer du colo-rectal).
  3. Intervenir dans les établissements scolaires pour information (obésité, activité physique, sexualité, contraception, risques tabagiques, addictions…).
  • Améliorer la qualité du lien ville/hôpital en cancérologie
  • Proposer un dispositif de formation continue interprofessionnelle et sensibilisation des acteurs du domicile, par exemple des journées de formation thématiques ouvertes à tous.
  • Introduire la notion de patient paire lors du déploiement du projet en demandant la participation des associations de patient par thème.